La nuova classificazione delle tecnologie digitali per la salute (Digital Health Technologies) ha identificato cinque tecnologie digitali per la salute destinate al paziente, ovvero per le quali è il paziente che tiene in mano ed utilizza il dispositivo digitale¹¹. Queste cinque categorie si differenziano tra loro per alcuni aspetti chiave:

1. Dichiarazioni (Claims)

L'uso previsto del prodotto e i benefici dichiarati, compreso ciò che il prodotto può o non può fare.

1. Intervento erogato
   Le modalità con cui un prodotto corrisponde alle indicazioni contenute nell'etichetta, attraverso diagnosi o intervento medico diretto o impatto su altri interventi.
2. Implicazioni regolatorie
   La misura in cui il prodotto è soggetto a supervisione regolatoria.

I Care Supports e i Digital Therapeutics erogano interventi, a differenza dei Patient Monitoring e dei Digital Diagnostics che misurano marcatori digitali.

Care Supports – L’autogestione della malattia

Come può un paziente con malattia cronica gestire in modo autonomo – tra una visita e l’altra dal medico di famiglia o specialista – la propria malattia?
Un'applicazione con finalità di Care Support aiuta il paziente nell'autogestione della malattia durante il proprio percorso di cura e potrebbe descrivere al paziente le proprie funzionalità in questo modo:

1. 1. • Ti ricordo quando prendere la tua terapia
      • Puoi descrivermi come ti senti ogni giorno
      • Ti supporto quotidianamente con informazioni utili sulla tua malattia
      • Ti aiuto a registrare gli obiettivi stabiliti con il tuo medico e a controllarne l’andamento

Le parole chiave di questa applicazione sono pertanto supporto e aiuto.

Che cosa sono i Care Supports?

Sono applicazioni, utilizzabili sia su Personal Computer sia sempre più su smartphone, che accompagnano il paziente nel suo percorso terapeutico e rappresentano una categoria di DHT per il supporto della assistenza sanitaria sviluppati per aiutare i pazienti a gestire meglio le proprie cure.
Gli strumenti di supporto alla cura hanno lo scopo di migliorare il processo di cura del paziente, ma non possono fare alcuna dichiarazione di efficacia clinica, in quanto l’efficacia sugli esiti clinici non è stata dimostrata con studi clinici adeguati.

Definizione

Descrizione

I Care Supports rappresentano una delle categorie più eterogenee di DHT per quanto riguarda caratteristiche, livelli di complessità e funzionalità. Possono comprendere diverse funzionalità, quali l'educazione alla malattia, il coordinamento delle cure e le strategie per l'autogestione dei sintomi da parte del paziente.
A differenza dei prodotti per la salute e il benessere, i Care Supports spesso combinano elementi di monitoraggio dei pazienti e di analisi con la erogazione di indicazioni specifiche per la malattia, secondo una modalità definibile a circuito chiuso (closed loop). Questi prodotti non si spingono fino a dichiarazioni di trattamento specifiche per la malattia: hanno pertanto bisogno di una convalida più limitata sui loro effetti sulla salute e questo può limitare le opportunità di rimborso da parte dei pagatori.

Funzionalità

Le funzionalità necessarie per consentire al paziente l’auto-gestione della malattia, nell’ambito di un percorso di cura che vede la partecipazione del medico, di eventuali altri professionisti sanitari (infermiere, fisioterapisti etc) ed eventualmente del caregiver sono diverse. Lo scopo principale di tali funzioni è consentire al paziente di acquisire consapevolezza e conoscenza nei confronti della propria malattia e della terapia prescritta dal medico, di rispettare le modalità della terapia (aderenza e persistenza terapeutica), di modificare i propri comportamenti e stili di vita in modo da ridurre al minimo il rischio di malattia che da questi possono derivare. A tale fine sono pertanto necessari:

1. 1. • Contenuti educativi sulla malattia, sugli stili di vita e sulle terapie da seguire
      • Contenuti informativi sui diversi aspetti di gestione della malattia
      • Supporti per la registrazione di aspetti della malattia da sottoporre a monitoraggio e controllo (diari clinici, test, questionari, eventuali strumentazioni basate su sensori)
      • Supporti per la gestione del rapporto tra paziente, operatori e professionisti sanitari (strumenti di comunicazione, eventuali sistemi di allarme, etc).

Le funzionalità di un Digital Therapeutic e di un Care Support potrebbero essere le medesime. La differenza è determinata dalla documentazione a supporto della indicazione di uso, che nel caso del Care Supports è basata su letteratura scientifica o dati clinici sugli effetti a livello di processo di gestione della malattia e della terapia, mentre nel caso di Digital Therapeutics si tratta di dati sull’esito clinico ottenuti con sperimentazione clinica randomizzata e controllata a finalità confirmatoria.
In termini generali, le funzioni di supporto all'assistenza possono essere suddivise in due sottocategorie principali, statica e dinamica, in base al tipo di informazioni utilizzate per le raccomandazioni del DHT.

Supporto statico 

Le funzioni di supporto statico all’assistenza offrono al paziente risorse educative e/o raccomandazioni basate esclusivamente sulle procedure standard di cura. Si tratta di funzioni specifiche per una malattia, diversamente dalle soluzioni per la salute e il benessere.
Queste funzioni sono definite statiche in quanto non vi sono dati specifici del paziente che informino le raccomandazioni o le risorse da mostrare al paziente e il momento temporale per presentarle. Di conseguenza, queste risorse non sono personalizzate.

Supporto dinamico 

Le funzioni di supporto dinamico all’assistenza analizzano dati specifici forniti dal paziente per personalizzare le risorse e le raccomandazioni che consentano al paziente di autogestire la propria malattia. I dati del paziente possono essere di diversa natura, come dati fisiologici raccolti passivamente (ad esempio, il tracker della fertilità), dati fisiologici trasmessi attivamente, esiti riferiti dal paziente tramite questionario e questionari di utilizzo dei farmaci. La personalizzazione delle raccomandazioni è in genere guidata da un algoritmo. Alcuni prodotti possono attivare un'assistenza virtuale attraverso connessioni 1:1 in momenti opportuni con un professionista non medico o medico.
Gli strumenti di supporto dinamico sono in grado di avere un maggior impatto  sull'assistenza e sulla capacità del paziente di autogestire la malattia e in molti casi questi prodotti dichiarano di migliorare esiti non clinici.

Requisiti delle prove

I Care Supports possono avere effetti sui processi di cura, non sugli esiti del trattamento. Le risorse educative o le tecniche di autogestione presentate da un Care Support devono avere un fondamento nella letteratura scientifica peer-reviewed.
Sebbene un'azienda possa condurre studi per convalidare l'accuratezza di base della raccolta dati di uno strumento di supporto alla cura o la funzionalità del suo algoritmo, la generazione di prove non è un prerequisito per l’appartenenza a questa categoria, qualora non vengano fatte dichiarazioni di specifici effetti sul processo di cura. Pertanto, se un Care Support dichiara di migliorare l'aderenza ai farmaci o l'adesione a un programma di riabilitazione, il prodotto deve produrre dati in grado di dimostrare tale miglioramento.
Se invece si limitasse a fornire un supporto per favorire l’aderenza alla terapia (ad esempio inviando promemoria per la assunzione della terapia), tale dimostrazione non sarebbe richiesta.
Qualora uno strumento di supporto all'assistenza volesse fare affermazioni di trattamento specifico della malattia, rientrerebbe nella categoria dei Digital Therapeutics e deve produrre le prove cliniche sperimentali di efficacia necessarie per essere classificato come tale.

Percorso regolatorio

Come per i prodotti di monitoraggio del paziente, la regolamentazione dei prodotti di supporto all'assistenza varia a seconda del potenziale ruolo nel percorso di cura del paziente. I Care Supports che svolgono un ruolo diretto nelle decisioni di autogestione e di cura (ad esempio, diagnosi, monitoraggio o trattamento di condizioni mediche), come un rilevatore di sintomi che può trasmettere la situazione a un operatore sanitario, sono considerati dispositivi medici e pertanto soggetti a regolamentazione da parte degli enti normativi. A seconda della gravità della condizione di base e del fatto che il software di supporto all'assistenza guidi o informi la gestione clinica, questi prodotti sono considerati di categoria I - III, con i prodotti di livello più elevato che probabilmente sono soggetti a un maggior grado di controllo normativo.

Digital Therapeutics – Le Terapie Digitali

È possibile ridurre i valori della pressione arteriosa sistolica e diastolica in un paziente con nuova diagnosi di ipertensione, senza utilizzare farmaci? E in un paziente in trattamento farmacologico, ma che non riesce a raggiungere i valori pressori desiderati?
È possibile realizzare questi obiettivi intervenendo sugli stili di vita del paziente, fornendo al paziente contenuti educativi e supporti per registrare informazioni sulla progressione della malattia e della terapia. Tali modifiche del comportamento sono tuttavia molto difficili da realizzare e richiedono un impegno costante da parte del medico ed eventualmente dello psicoterapeuta per erogare terapie cognitivo – comportamentali.
I Digital Therapeutics oggi possono realizzare queste attività con una modalità più efficiente e spesso più efficace. Si tratta della categoria di DHT più nota, discussa e studiata, menzionata per la prima volta nel 2015 nella letteratura medica1. Con l’avvio del progetto di Fondazione Smith Kline “Digital Therapeutics, una opportunità per l’Italia”² e la costituzione di daVinci Digital Therapeutics³, prima startup innovativa in Italia dedicata esclusivamente alla ricerca e sviluppo di Digital Therapeutics, nel 2019 prendeva avvio anche nel nostro paese la discussione e l’attività di sensibilizzazione e confronto tra le parti che avrebbe portato alla presentazione nel 2023 della proposta di legge C1208 “Disposizioni in materia di terapie digitali” da parte del neo-costituito Intergruppo Parlamentare “Sanità Digitale e Terapie Digitali”⁴.
Nel 2023 la ISO - International Organization for Standardization ha pubblicato nel documento ISO/TR 11147:2023⁵ la nuova definizione di Digital Therapeutics, che ora rappresenta il nuovo riferimento internazionale sia per le imprese sia per gli enti pubblici.

Definizione

Descrizione

I Digital Therapeutics sono i DHT maggiormente validati e regolamentati dal punto di vista clinico. Poiché forniscono indicazioni mediche specifiche per le malattie, i requisiti delle prove e il percorso regolatorio delle DTx sono particolarmente rigorosi. I DTx devono essere convalidati clinicamente attraverso uno studio clinico controllato e randomizzato (Randomized Clinical Trials - RCT), prove a livello di vita reale (Real World Evidence - RWE) o, idealmente, una combinazione dei due, per dimostrare l'efficacia del prodotto. 

Requisiti delle prove

Le DTx richiedono prove cliniche a sostegno delle proprie dichiarazioni di efficacia. Secondo alcuni, a differenza dei farmaci convenzionali, esisterebbe una maggiore varietà di prove accettabili, a motivo del minor livello di rischio delle terapie digitali rispetto ai farmaci, in particolare per quanto riguarda i profili di sicurezza. Mentre gli studi clinici randomizzati condotti in un contesto controllato sono il gold standard per le terapie farmacologiche, le prove di efficacia generate nel contesto della vita reale sono particolarmente utili per le DTx, per il potenziale impatto della cultura, della lingua, della classe socioeconomica e del metodo di implementazione delle DTx sull'efficacia valutata in tale contesto. La modalità di sviluppo più appropriata è pertanto rappresentata dalla combinazione di RCT e RWE, un approccio che oggi è generalmente considerato una pratica di riferimento.
Pertanto, sicurezza, efficacia e valore di una DTx sono prima dagli enti regolatori e successivamente convalidati da diversi utenti e acquirenti/pagatori che utilizzano la DTx. Pertanto, le prove presentate dai produttori devono supportare il percorso regolatorio e le dichiarazioni proposte. Tali prove devono inoltre essere pubblicate su riviste specializzate e analizzate costantemente man mano che i prodotti DTx raggiungono un pubblico più ampio.

Meccanismi d’azione e modalità di erogazione

Le DTx possono utilizzare diversi meccanismi e tipi di intervento per erogare interventi medici e benefici terapeutici ai pazienti. I meccanismi più diffusi utilizzati dalle DTx sono rappresentati dalla Terapia Cognitivo – Comportamentale, dai contenuti educativi e dai Serious Games.

Ecosistemi Digitali Terapeutici

Di recente è stati introdotto il concetto di “ecosistema terapeutico digitale”, ovvero di dispositivi digitali costituiti da software appartenenti a diverse categorie e intesi a realizzare interventi a ciclo continuo.

Sebbene molti prodotti digitali per la salute abbiano un solo componente e una sola funzione, sempre più spesso i dispositivi incorporano più componenti e funzioni in un'unica soluzione. È quindi importante che gli utenti finali, i responsabili politici e i pagatori comprendano chiaramente quali componenti sono incorporati nelle DHT multi-funzione.
In questi dispositivi multi-funzione, il componente a più alto rischio di ciascun prodotto determina il livello di rischio del prodotto stesso e, di conseguenza, il livello di revisione necessario per garantirne la sicurezza e l'efficacia. I produttori devono quindi essere consapevoli della natura multi-funzione dei loro DHT. Ciò consentirà alle autorità regolatorie di capire quali sono le caratteristiche di un DHT e di regolamentarle in base a tali caratteristiche, e agli altri soggetti interessati di valutare, diffondere e utilizzare i DHT con più caratteristiche in modo più appropriato.
Qualora sia presente una DTx nel dispositivo multi-funzione, questo viene a costituire un ecosistema digitale terapeutico. Un esempio di tale ecosistema è rappresentato dalla candidata QKD per l’ipertensione arteriosa, che intende produrre il miglioramento dell’esito clinico attraverso il concorso di 3 diverse modalità di intervento (figura 2).

Figura 2 - Ecosistema Digitale Terapeutico del candidato Digital Therapeutics QKD per l’ipertensione arteriosa

Digital Therapeutics in Italia

deprexis󠇄^®, un antidepressivo digitale sviluppato negli anni ’10 in Germania e sottoposto a numerosi studi sperimentali che ne hanno dimostrato l’efficacia e a valutazione da parte di autorità regolatorie che ne hanno confermato il valore terapeutico, rappresenta il primo Digital Therapeutic introdotto nella pratica medica in Italia⁶. Inserito nell’elenco dei dispositivi medici del Ministero della Salute ad ottobre 2023, 3 mesi dopo non risultava più disponibile per i pazienti.
Attualmente i candidati Digital Therapeutics in fase di ricerca e sviluppo in Italia provvisti di un piano che consenta la piena convalida con l’indicazione ISO sono meno di una decina.
Tra questi segnaliamo i candidati che seguono il percorso di sviluppo clinico multifase (Tabella 2)⁷.