In questi ultimi anni Telemedicina e Medicina Digitale sono diventati termini sempre più diffusi e familiari, non solo tra tecnici e addetti ai lavori, ma anche presso pazienti e grande pubblico.
Permangono tuttavia alcuni dubbi e incertezze sia sul significato sia sulla relazione tra questi concetti, in particolare per quanto riguarda le loro similitudini e le loro differenze.
In termini generali, la Telemedicina rappresenta una nuova modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria e la Medicina Digitale un nuovo modello di assistenza sanitaria, che trova nell’erogazione attraverso la Telemedicina il suo più completo utilizzo.

Il modello italiano di Telemedicina

Il Decreto del Ministero della Salute “Approvazione delle linee guida per i servizi di telemedicina - Requisiti funzionali e livelli di servizio”¹ rappresenta uno degli atti normativi che stanno progressivamente disegnando le caratteristiche del sistema italiano di telemedicina.
Come indica il decreto, la telemedicina rappresenta un approccio innovativo alla pratica sanitaria, in quanto consente l’erogazione di servizi sanitari a distanza attraverso l’uso di dispositivi digitali, internet, software e reti di telecomunicazione.
La promessa della telemedicina è garantire l’utilizzo di servizi sanitari senza che il paziente debba recarsi presso le strutture sanitarie, rendendo accessibili le cure attraverso uno scambio sicuro di dati, immagini, documenti e videochiamate, tra i diversi operatori e professionisti sanitari e i pazienti, garantendo per alcune situazioni clinico-assistenziali lo svolgimento di prestazioni professionali equivalenti alle modalità tradizionali.
L’attuale modello assistenziale, “episodico” in quanto basato su visite ambulatoriali tra loro distanziate, non è in grado di esprimere tutte le opportunità di salute necessarie a garantire al paziente il miglior stato di salute per la propria condizione. Ciò che avviene tra una visita e l’altra è importante quanto ciò che avviene nella visita ambulatoriale. Tuttavia solo a quest’ultima è rivolta l’attenzione medica e sanitaria, mentre su quanto avviene nei lunghi periodi tra le visite spesso le informazioni sono carenti se non del tutto assenti.

Il modello proposto per la gestione del paziente con malattie cardiovascolari consente lo sviluppo di una nuova modalità di relazione e collaborazione tra paziente, cardiologo, medico di famiglia, infermiere di famiglia e fisioterapista, attraverso una piattaforma di telemedicina abilitata da dispositivi medici digitali, in allineamento agli orientamenti sanitari previsti dal Decreto Ministeriale 2 aprile 2015 n. 70² e dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
Il modello italiano di Telemedicina prevede attualmente 6 tipologie di attività: le prime 4 sono rappresentate da prestazioni, le ultime 2 da modalità operative :

1. Televisita
   È un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, anche con il supporto di un caregiver . Tuttavia, la televisita, come previsto anche dal codice di deontologia medica, non può essere mai considerata il mezzo per condurre la relazione medico-paziente esclusivamente a distanza, né può essere considerata in modo automatico sostitutiva della prima visita medica in presenza. Il medico è deputato a decidere in quali situazioni e in che misura la televisita può essere impiegata in favore del paziente, utilizzando anche gli strumenti di telemedicina per le attività di rilevazione, o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza clinica.
   La televisita è da intendersi limitata alle attività di controllo di pazienti la cui diagnosi sia già stata formulata nel corso di visita in presenza.
   Durante la televisita un operatore sanitario che si trovi vicino al paziente può assistere il medico e/o aiutare il paziente. Deve sempre essere garantita la possibilità di scambiare anche in tempo reale dati clinici, referti medici, immagini, audio-video, relativi al paziente. L’anamnesi può essere raccolta per mezzo della videochiamata. Con le attuali tecnologie l’esame obiettivo è realizzabile con significative limitazioni. Il medico è titolato a decidere in che misura l’esame obiettivo a distanza possa essere sufficiente nel caso specifico o se il completamento dello stesso debba essere svolto in presenza. Il cardiologo può pertanto visitare il paziente alternando la modalità in presenza e da remoto secondo la frequenza concordata. La televisita viene effettuata attraverso videochiamata, chat e trasmissione di documentazione e viene completata con la valutazione dei dati ottenuti attraverso tele-monitoraggio e tele-controllo.

2. Teleassistenza
   È un atto professionale di pertinenza della relativa professione sanitaria e si basa sull’interazione a distanza tra il professionista e paziente/caregiver per mezzo di una videochiamata, alla quale si può, all’occorrenza, aggiungere la condivisione di dati, referti o immagini. Il professionista che svolge l’attività di Teleassistenza può anche utilizzare idonee app per somministrare questionari, condividere immagini o video tutorial su attività specifiche. Lo scopo è quello di agevolare il corretto svolgimento di attività assistenziali, eseguibili prevalentemente a domicilio. La teleassistenza è prevalentemente programmata e ripetibile in base a specifici programmi di accompagnamento del paziente.
   Per i pazienti sottoposti a riabilitazione cardiovascolare, il piano di cura potrà pertanto essere completato con una serie di sessioni di teleriabilitazione e di riabilitazione digitale erogate a distanza, che consentono di ampliare l’offerta riabilitativa e di rispondere in modo più efficace ai bisogni del paziente.
3. Teleconsulto
   È un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico. Tutti i suddetti elementi devono essere condivisi per via telematica sotto forma di file digitali idonei per il lavoro che i medici in teleconsulto ritengono necessario per l’adeguato svolgimento di esso. Il teleconsulto tra professionisti può svolgersi anche in modalità asincrona, quando la situazione del paziente lo permette in sicurezza. Quando il paziente è presente al teleconsulto, allora esso si svolge in tempo reale utilizzando le modalità operative analoghe a quelle di una televisita e si configura come una visita multidisciplinare.
   Medico cardiologo e medico di medicina generale possono concordare un piano di incontri attraverso la piattaforma di telemedicina per condividere il percorso terapeutico del paziente e la progressione della terapia.
4. Teleconsulenza
   È un’attività sanitaria, non necessariamente medica, ma comunque specifica delle professioni sanitarie, che si svolge a distanza ed è eseguita da due o più persone che hanno differenti responsabilità rispetto al caso specifico. Essa consiste nella richiesta di supporto durante lo svolgimento di attività sanitarie, a cui segue una videochiamata in cui il professionista sanitario interpellato fornisce all’altro, o agli altri, indicazioni per la presa di decisione e/o per la corretta esecuzione di azioni assistenziali rivolte al paziente. La teleconsulenza può essere svolta in presenza del paziente, oppure in maniera differita.
   In questa attività è preminente l’interazione diretta tramite la videochiamata, ma è sempre necessario garantire all’occorrenza la possibilità di condividere almeno tutti i dati clinici, i referti e le immagini riguardanti il caso specifico. È un’attività su richiesta, ma sempre programmata e non può essere utilizzata per surrogare le attività di soccorso.
   Qualora sia necessario l’intervento dell’infermiere di famiglia e del fisioterapista, il medico cardiologo sarà disponibile – a richiesta dell’infermiere - a fornire attraverso la piattaforma di telemedicina le indicazioni e i chiarimenti sugli interventi da realizzare dei quali l’infermiere avesse necessità.
5. Telemonitoraggio
   È una modalità operativa della telemedicina che «permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che interagiscono con il paziente (tecnologie biomediche con o senza parti da applicare)».
   Il set di tecnologie a domicilio, personalizzato in base alle indicazioni fornite dal medico, deve essere connesso costantemente al sistema software che raccoglie i dati dei sensori, li integra se necessario con altri dati sanitari e li mette a disposizione degli operatori del servizio di Telemedicina in base alle modalità organizzative stabilite. I dati devono sempre comunque essere registrati in locale presso il paziente e resi disponibili all’occorrenza, per maggiore garanzia di sicurezza. Il sistema di telemonitoraggio, che può essere integrato dal telecontrollo medico e affiancato dal teleconsulto specialistico, è sempre inserito all’interno del sistema di Telemedicina che garantisce comunque l’erogazione delle prestazioni sanitarie necessarie al paziente. Obiettivo del telemonitoraggio è il controllo nel tempo dell’andamento dei parametri rilevati, permettendo sia il rilevamento di parametri con maggiore frequenza e uniformità di quanto possibile in precedenza, sia la minore necessità per il paziente di eseguire controlli ambulatoriali di persona.
   La disponibilità costante di dati ottenuti nel contesto della vita reale, acquisiti da dispositivi digitali e trasmessi al cardiologo attraverso la piattaforma di telemedicina presenta nuove e uniche opportunità.
6. Telecontrollo medico
   È una modalità operativa della telemedicina che consente il controllo a distanza del paziente. Tale attività è caratterizzata da una serie cadenzata di contatti con il medico, che pone sotto controllo l’andamento del quadro clinico, per mezzo della videochiamata in associazione con la condivisione di dati clinici raccolti presso il paziente, sia prima sia durante la stessa videochiamata. Questo per patologie già diagnosticate, in situazioni che consentano, comunque, la conversione verso la visita di controllo tradizionale in tempi consoni a garantire la sicurezza del paziente e in ogni caso sempre sotto responsabilità del medico che esegue la procedura. Analogamente a quanto evidenziato per il telemonitoraggio, il medico cardiologo acquisirà da dispositivi digitali dati ottenuti nel contesto della vita reale e trasmessi attraverso la piattaforma di telemedicina.

Tali dati riguardano il controllo dei seguenti aspetti:

1. Funzione cardiovascolare
   misurazione settimanale attraverso dispositivi collegati a sensori
2. Controllo della malattia
   valutazione settimanale attraverso Test e Questionario

I dati acquisiti dal paziente attraverso i diversi dispositivi saranno inviati dalla Centrale Operativa di Telemedicina e da questa inoltrati al medico cardiologo, il quale li potrà condividere con medico di medicina generale e infermiere di famiglia, in relazione alle rispettive necessità, nel corso degli incontri di Teleconsulto e Teleconsulenza.

Opportunità della Telemedicina e della Medicina Digitale

Telemedicina e tecnologie digitali per la salute offrono un nuovo modello di gestione delle malattie croniche e rappresentano una nuova opzione di salute per le persone affette da tali patologie. Si tratta di strumenti innovativi che possono ridisegnare il modello di assistenza sanitaria attraverso:

• Monitoraggio personalizzato
  La salute digitale consente ai pazienti di monitorare attivamente la propria salute. Grazie ai dispositivi indossabili che tracciano i parametri vitali e alle app per smartphone che registrano le abitudini alimentari, le persone acquisiscono una consapevolezza maggiore del proprio stato di salute. Questo feedback in tempo reale favorisce un senso di responsabilizzazione nei confronti del proprio benessere.
• Approfondimenti guidati dai dati
  Le tecnologie digitali per la salute acquisiscono una grande quantità di dati, il che consente di avere una visione completa dell'andamento della salute di un individuo nel corso del tempo. Gli algoritmi possono analizzare questi dati per fornire raccomandazioni personalizzate, aiutando i pazienti a prendere decisioni informate sulle proprie cure.
• Visite da remoto
  La telemedicina e le visite mediche virtuali sono diventate sempre più accessibili. I pazienti possono consultare gli operatori sanitari comodamente da casa, riducendo la necessità di frequenti visite di persona. Questo non solo fa risparmiare tempo, ma offre anche un senso di comodità e controllo.
• Gestione dei farmaci
  L'aderenza ai regimi farmacologici è fondamentale per molte patologie croniche. Le app mobili possono inviare promemoria, tenere traccia degli orari dei farmaci e fornire informazioni sull'importanza della compliance. Questa semplice ma efficace funzione può fare la differenza nella gestione della malattia.
• Terapie Digitali
  Le Terapie Digitali rappresentano una nuova opzione di trattamento, che può sostituire o più frequentemente associarsi o combinarci con le terapie farmacologiche o di altra natura. Si tratta di interventi terapeutici che per loro natura possono essere gestiti da remoto sia nella fase di erogazione che di monitoraggio e di verifica degli esiti, essendo pertanto pienamente integrate nelle piattaforme di telemedicina.
• Supporto della comunità
  Molte piattaforme digitali per la salute includono funzioni sociali e di comunità. I pazienti possono entrare in contatto con altre persone che si trovano ad affrontare situazioni simili, condividendo esperienze, consigli e incoraggiamenti. Il senso di appartenenza alla comunità può essere una potente motivazione nella gestione delle malattie croniche.

Conclusioni

Le potenzialità della telemedicina sono rilevanti, ma per renderle attuali devono essere utilizzati i prodotti della Digital Medicine, sia per misurare sia per erogare interventi. Limitare la telemedicina alla televisita basata su videochiamata e chat può forse migliorare alcuni aspetti di efficienza sanitaria, ma difficilmente potrà essere migliorata l’efficacia e la qualità delle cure. La televisita permette a medico e paziente di parlare, ascoltare, vedere, leggere e scrivere, superando la barriera della distanza, ma non aggiunge contenuto informativo rispetto alla modalità in presenza, della quale vengono anzi persi effetti positivi che derivano contatto diretto tra medico e paziente.

Poiché sia il processo diagnostico sia il percorso terapeutico sono eventi che richiedono stimoli multisensoriali e non solo visivi, la televisita non trova indicazione nei casi caratterizzati da situazioni incerte o da malattie non stabilizzate.

Sono tuttavia numerose le situazioni in cui il contatto diretto tra medico e paziente presenta scarso valore informativo, soprattutto nel caso di visite di controllo in pazienti compensati e stabili con malattie croniche. In questi pazienti, attraverso l’uso di sensori (Telemonitoraggio), di test e questionari erogati a distanza (Telecontrollo medico) è possibile invece acquisire informazioni sulla progressione della malattia che non potrebbero essere ottenute con le modalità tradizionali.

Pertanto le misurazioni digitali – siano esse a finalità di monitoraggio o di controllo- rappresentano una componente primaria della telemedicina e il razionale stesso della televisita, che completano fornendo nuove e rilevanti informazioni.

La piattaforma di telemedicina deve rappresentare un ambiente completo, sicuro e facile da usare, attraverso il quale il paziente e il centro possano interagire e scambiarsi documenti anche al di fuori del solo momento della prestazione, senza determinare condizionamenti sul processo organizzativo e causare frammentazione dei dati del paziente fra sistemi diversi.